Adresse :

Si votre compagnie est située à l'extérieur du Québec, est-elle inscrite à la TVQ?
OUI  NON

Votre entreprise est-elle exempte de TPS?
OUI  NON
Si oui, veuillez produire copie des attestations pertinentes

Téléphone :

Télécopieur :

Site Web :

Courriel :

Personne responsable :

Description de l'oeuvre musicale
ou programme musical ci-joint( ):

Titre :

Auteur(s) :

Compositeur(s) :

Éditeur(s) :

Artiste/interprète :

Description de l'utilisation de l'oeuvre :

Durée de l'extrait musical utilisé :
min.   sec.

Nombre de spots publicitaires :

Durée du message publicitaire :
30 sec.  60 sec.
Autre (veuillez préciser) :

Durée de la licence demandée :
(en cycle de 13 semaines si possible)

Distribution :
télévision seulement  radio seulement  télévision et radio

Produit publicitaire :

Quel est votre budget de production:

Territoire :
Québec français  Québec anglais
Québec français/anglais  Canada
autre (veuillez préciser) :

Brève description du message publicitaire (vous pouvez également joindre un court scénario) :

Renseignements supplémentaires :

Ce que tout producteur doit savoir :

Si vous désirez changer le texte de l'oeuvre musicale originale, veuillez s'il vous plaît nous envoyer une copie du nouveau texte. Nous le soumettrons aux ayants droit car leur autorisation est nécessaire.

Si vous désirez reproduire l'oeuvre en la copiant directement du disque, du disque compact ou de la cassette, vous devez demander le droit de reproduire la bande maîtresse au producteur du phonogramme. Sur demande, nous vous communiquerons leurs coordonnées, dans la mesure où elles seront disponibles.